Autorización tutor

Autorización tutor

"Obligatorio" señala los campos obligatorios

Nombre, Apellidos y DNI:Obligatorio
Doy consentimiento para que asista a tratamiento psicológico con un Psicólogo del equipo de NB Psicología, y garantizo que todos los tutores legales del menor conocemos la situación.
Nombre, Apellidos y DNI:
Igualmente, estoy de acuerdo con las siguientes normas de funcionamiento:

Las sesiones tendrán una duración de aproximadamente 55 minutos.

Acudir a las sesiones a la hora concertada. En caso de no poder acudir a la hora prevista, me comprometo a informar de la cancelación o cambio de la misma, mediante llamada telefónica al centro, mensaje en el buzón de voz o correo electrónico a info@nbpsicologia.es

En caso de anular la sesión:

-Hasta 24 horas antes de la hora concertada, no tendrá ningún coste.

-Dentro de las 24 horas previas, se abonará el 100% del precio de la sesión, en concepto de reserva de la cita, a abonar en la siguiente sesión

-En caso de no presentarse a la sesión y no haber avisado, se deberá abonar la sesión completa.

Si se ha comprado un bono, la sesión se descontará del mismo.

-Acudir con puntualidad a las sesiones concertadas. Cualquier retraso por causas ajenas a NB Psicología en el comienzo de una sesión no alterará el importe ni la hora de finalización prevista. Se dará por anulada cualquier sesión que implique un retraso de más de 20 minutos sin aviso previo.

El Centro se responsabiliza de la atención prestada a través de profesionales licenciados, colegiados y especializados, que utilizarán técnicas y medios de contrastada eficacia, en beneficio del cliente y siempre con su consentimiento.
EmailObligatorio
Los datos personales de su hijo o menor a su cargo serán usados para nuestra relación y para poder prestarle nuestros servicios propios como centro de psicología. Dichos datos son necesarios para poder relacionarnos con usted y poder prestar los servicios a su hijo o menor a su cargo que nos ha solicitado, lo que nos permite el uso de su información personal dentro de la legalidad. Asimismo, también pueden ser usados para otras actividades, como enviarle publicidad o promocionar nuestras actividades, caso en el cual le pediremos los correspondientes consentimientos.

El tratamiento de los datos relativos a la salud de su hijo o menor a su cargo es necesario para que podamos prestarle la debida asistencia o tratamiento de tipo sanitario o social, lo que unido al secreto profesional que es inherente al ejercicio de esta profesión nos habilita a tratar tal información con la finalidad de prestarle los servicios solicitados.

Los datos relativos a la salud de su hijo o menor a su cargo son considerados por la normativa como especialmente sensibles, por lo que únicamente podrá tener conocimiento de la información que le pedimos el personal que autoricemos debidamente para ello. Asimismo, podrán tener conocimiento de la información de su hijo o menor a su cargo aquellas entidades que necesiten tener acceso a la misma para que podamos prestarle nuestros servicios. Igualmente, tendrán conocimiento de la información de su hijo o menor a su cargo aquellas entidades públicas o privadas a las cuales estemos obligados a facilitar sus datos personales con motivo del cumplimiento de alguna ley. No está prevista la transferencia de la información personal de su hijo o menor a su cargo fuera del Espacio Económico Europeo.

Conservaremos los datos de su hijo o menor a su cargo durante nuestra relación y mientras nos obliguen las leyes, como la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. Una vez finalizados los plazos legales aplicables, procederemos a eliminarlos de forma segura.

En cualquier momento puede dirigirse a nosotros para saber qué información tenemos sobre su hijo o menor a su cargo, rectificarla si fuese incorrecta y eliminarla una vez finalizada nuestra relación, en el caso de que ello sea legalmente posible. También tiene derecho a solicitar el traspaso de su información a otra entidad (portabilidad). Para solicitar alguno de estos derechos, deberá realizar una solicitud escrita a nuestra dirección, junto con una fotocopia de su DNI, para poder identificarle:

NB PSICOLOGÍA INTEGRAL, S.L. CALLE REAL, 59 ESCALERA IZQ. 1oA, CP 28400, COLLADO VILLALBA (Madrid)

En caso de que entienda que sus derechos han sido desatendidos, puede formular una reclamación en la Agencia Española de Protección de Datos (www.aepd.es).

Permisos específicos (marque la casilla correspondiente en caso afirmativo):
Podrá retirar cualquiera de estos consentimientos en cualquier momento.

En el caso de menores o personas con discapacidad, deberá otorgar su permiso el padre, madre, tutor o representante.

EXISTE UNA VERSIÓN AMPLIADA DE ESTA INFORMACIÓN A SU DISPOSICIÓN EN NUESTRAS OFICINAS.

Firma del padre, madre, tutor o representante: